Schade -
Andere

Andere

Meld meteen uw schade via onderstaand formulier.

Naam verzekeringsnemer

Adres verzekeringsnemer

Plaats van de schade

Datum en tijdstip

Wat is er gebeurd?

Heeft u reeds bestekken van de opgelopen schade?

Ja Nee

Indien ja: gelieve ons deze te bezorgen.
Indien nee: gelieve deze op te vragen bij uw hersteller.

Is er een tegenpartij betrokken?

Ja Nee

Indien ja: naam en adres

Is er politie ter plaatse geweest?

Ja Nee

Indien ja: welk district

Zijn er gewonden?

Ja Nee

Indien ja: naam en adres

Indien ja: gelieve het geneeskundig attest te laten invullen door de behandelende arts.

Hoe kunnen wij u contacteren?

E-mailadres

Telefoon

Laad een foto of document op ivm de schade

Bestand opladen